为了青海城乡群众的福祉——记中国人寿青海省分公司健康保险事业部史绍文

　　人人健康，人人幸福，是时代的呼唤，也是百姓的期盼。2021年以来，青海省政府按照“政府主导、商业运作”原则，积极探索政事分开、管办分离、相互制约、多方监督的新型管理运行模式，在全国率先启动城乡居民大病保险工作。从城乡居民大病保险的初步探索，到城乡居民基本医保和医疗救助交由商保公司经办，再到建立“基本医保+大病保险+医疗救助+公益补充保险+慈善救助”五位一体保障新模式，青海省政府在医疗保障体制改革的路上不断前行。在这个过程中，中国人寿青海省分公司积极发挥商保公司优势，在这项惠民工作中发挥了重要的作用。

　　在中国人寿青海省分公司，有这样一位保险人，始终跟随着全省医保发展步伐，不断钻研，积极进取，是公司医保经办服务的“排头雁”“领头羊”。他就是现任中国人寿青海省分公司健康保险事业部总经理的史绍文。1984年参加工作，1990年12月加入中国共产党，史绍文先后在地方党委宣传部和中国人寿县、市级公司及省公司部门工作。36年间，他从事保险工作30年，基层公司工作10余年。

　　工作中，史绍文兢兢业业、任劳任怨，干一行、爱一行、精一行，充分体现了一名共产党员高度的责任感和事业心。他牢记宗旨、忠于职守，扎实推进城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、儿童白血病慈善基金兜底救助和在职职工住院医疗互助保障等省政府、总工会交办的重点工作，充分展示了一名共产党员的为民服务情怀。他埋头苦干、身先士卒，用自己的实际行动影响和带动身边同志，充分发挥了一名共产党员的先锋模范作用。他把“将党和政府的医保惠民政策落实到千家万户，为城乡群众谋福祉”作为追求和使命，带领健康保险渠道员工推进城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助和职工互助保障工作取得显著成绩。

　　青海省分公司健康保险事业部先后荣获总公司特殊贡献奖、优秀管理奖、创新管理奖、服务先锋奖，并多次被评为省公司先进集体，史绍文本人也先后被评为总、省公司优秀共产党员，并于2019年荣获青海省“劳动模范”光荣称号。

解决人民群众“因病致贫，因病返贫”的民生难点

　　2012年以来，根据青海省政府城乡居民大病保险工作安排，中国人寿青海省分公司高度重视、积极参与，安排史绍文负责相关工作。经过精心准备，公司中标海南、果洛、黄南州和西宁市近225万城乡居民大病保险服务工作。

　　大病保险工作政策性强、牵涉面广、关注度高。开展大病保险在国内尚属首例，既没有可借鉴的历史经验，也无现实可遵循的实例，特别是青海作为全国第一个先行启动的省份，对全国的大病保险工作具有很强的示范作用。然而现实情况是：服务的大部分地区海拔高、气候恶劣、条件艰苦，农牧民居住分散、信息闭塞，常见病以高原病居多，医疗成本高、服务半径大、病程周期长，这给史绍文和他的同事们带来巨大的压力和挑战。

　　站在“讲政治、顾大局、负责任”的高度，将此作为一项政治任务、战略业务来抓，提出立足省情、探索创新，积极依靠地方政府，努力探索欠发达民族地区大病保险工作成功之路。先行先试、边摸索边总结，相继完成了窗口设置、人员及设施配备、内部资源整合、管理规章制度、工作实务制定、条线运行管理体系梳理等一系列基础性工作，率先实现了信息化平台建设，初步实现了统一的操作流程标准，探索出一套符合青海省大病保险业务运行模式。

　　工作刚开始，农牧民对政策不了解，对大病保险工作人员不信任，甚至有抵触情绪。面对种种困难和问题，史绍文带领员工深入到服务的每一个州（市）、县，走访医保部门和医疗机构，与农牧民群众座谈，了解基本医保和大病保险工作推进情况，沟通协调工作中遇到的难点和问题，将各项医保惠民政策落到实处。通过艰苦细致、三番五次宣传讲解，以及专业优质的服务，逐步赢得了政府部门和广大农牧民的认可、信赖。公司年均承保城乡居民大病保险223.37万人，已为21.63万人（次）结报大病保险医疗费用12.35亿元，最高结报金额高达60.65万元。根据大病保险业务运行情况，史绍文和他的同事们深入研究医保政策，向省政府提交了修改支付结标准、限制高额医用耗材等20余项工作建议，大部分建议得到了政府相关部门的肯定并采纳。

　　认真落实精准扶贫政策，减轻城乡居民的经济负担。提高贫困人口医疗保障水平，有效遏制和减少“因病致贫、因病返贫”现象的发生是各级党委、政府精准扶贫战略工作要求。史绍文深知任务艰巨、责任重大。他带领部门人员，分赴22个县区实地进行医保扶贫政策宣传，并开展工作督导，第一时间开通贫困人口医疗保险报销“绿色通道”，为贫困人口提供专项服务，确保建档立卡贫困群众切实享受到医保待遇，享受到优质的服务。根据扶贫部门贫困人口名单开展建档立卡贫困人口大病保险筛查、补报、追报工作，做到应报尽报。累计为2.21万名建档立卡贫困人口结报大病保险医疗费用9429.76万元。有效解决了农牧区困难群众“因病返贫、因病致贫”的民生难点。

推进城乡居民“基本医保+”经办服务

　　史绍文带领的团队在推进城乡居民大病保险中优质、快捷的服务赢得了群众的广泛赞誉，也得到了各级政府和相关部门的认可。为进一步改革完善青海省医保管理经办体制机制，积极推进商业保险机构开展城乡居民基本医保经办服务工作，2016年全省医改工作会议确定，在总结商业保险机构承办城乡居民大病保险服务工作经验的基础上，按照政事分开、管办分离、相互制约、多方监督、引入竞争机制的原则，以政府购买服务的方式，选择商业保险机构全面开展城乡居民基本医保经办服务工作。史绍文深知，城乡居民医疗保险是保障和改善民生、助力脱贫攻坚的重要手段，是党和国家惠民政策的重要载体，也是省委、省政府高度关注的民生工程。积极参与青海省医疗卫生体制改革进程，服务当地民生保障体系建设，将党和国家的惠民政策落到实处，让惠民政策通过公司传递实现涟漪效应，切实承担起保险业社会稳定器的作用，履行国有金融保险企业的使命。开展这项工作责任重大，任务艰巨。按照省政府要求和公司安排，史绍文带领有关人员深入县、乡调研，以高度负责的精神，连续奋战，开展了项目可行性评估、费用测算、实施方案制定、管理制度和工作流程制定等工作，积极主动与地方政府、医疗机构沟通协调，在互助、格尔木试点的基础上，按期顺利承接西宁、海南、黄南、果洛四个市、州城乡居民基本医保经办服务和医疗救助业务，全面实现“基本医保+大病保险+医疗救助”一体化、一站式服务。三年多来，累计审核结报基本医保门诊、门特慢及住院案件405.14万件，结报金额44.88亿元。累计结报医疗救助门诊、门特慢及住院案件23.61万件，结报金额2.45亿元，贯彻落实门诊金救助及个人参保医疗救助资助缴费政策，为0.30万名特困供养对象及孤儿发放门诊救助金109.05万元；为15.76万贫困救助对象发放资助参保金4839.42万元。为31人共计126人次14周岁及以下白血病患儿结报慈善救助专项基金82.85万元。

　　在医保服务工作过程中，史绍文曾遇到这样一名患者：刚满30岁的小伙子，在上班时突然腹痛不已，被医院诊断为胆总管结石。由于病情严重且复杂，住院两周迟迟不见好转，病情反而更加恶劣。小伙子的家人心急如焚，不明白正当壮年的儿子为何突然得了这么重的病，更不明白为什么住了这么久的院还是没有任何好转。走投无路之时，小伙子的家人决定将他转去西安看病，但医院无法出具转诊单。没有转诊单，就意味着在外地看病发生的医疗费用无法正常报销，只能按照保底补偿政策报销，这使本就不富裕的家庭雪上加霜。小伙子的家人几经辗转找到史绍文，史绍文认真询问了情况，立即组织审核人员对小伙子的出入院证明、就诊病例、费用清单等资料进行研究探讨，并与医保部门积极协调。最终，小伙子在外地就医被认定为急诊，按照政策可以正常报销。史绍文还了解到小伙子参保了中国人寿的康宁终身产品，他与公司运营管理中心积极沟通协调，根据小伙子的有特殊情况，为其开通结报绿色通道，获得康宁终身报销款10余万元，缓解了小伙子一家的经济压力。

推进在职职工互助保障工作，减轻职工医疗费用负担

　　2016年7月1日，受省总工会委托承办全省在职职工住院医疗和生活互助保障工作，史绍文积极协助省总工会做好费用测算、方案制定、宣传培训等工作，确保了职工互助保障工作按期实施，极大方便了职工就近就地结算互保补助金，全面提高了职工医疗互保专业化水平。在开展互保工作的同时，他与省总工会人员一道持续研究医保政策和互保运行情况，深入企业听取职工的意见、建议，及时分析有关数据，不断深化创新措施，本着最大限度服务职工群众理念，努力让职工群众花最少的钱得到更多更实在的医疗保障。通过广泛征求企业和职工意见，向省总工会提交“加大互保宣传、固点扩面、提高补助比例、增加保障项目”等完善互保政策建议，得到总工会认可并采纳，赢得职工群众的好评。近五年来，累计为全省16458家单位、108.75万在职职工提供互保结报服务，为7.23万人（次）职工患者结报职工互保医疗费用9125.12万元。

　　创新健康险渠道管理模式

　　作为公司医保经办服务的“大脑”部门，史绍文带领健康保险事业部大胆探索，不断创新，系统内首创健康险省级集中管理模式,该项目被中国人寿总公司列为2020年度创新项目。

　　中国人寿青海分公司立足政策性健康险业务的长远发展，规范机构设置、优化管理流程、强化管理职能，将重点业务内容集中到健康保险事业部管理下的省医疗保险管理服务中心处理，专业背景人才集中管理，有效资源集中整合，形成省、市、县三级分工协作、责权分明的管理模式，最大化发挥健康保险事业部和省医疗保险管理服务中心专业服务的职能，使得渠道管理标准化、专业化、统一化。

　　省级集中管理促进了政策性健康险业务良性发展。2020年，三州一市累计审核结算城乡居民基本医疗保险普通门诊、门诊特殊病慢性病及各类住院业务158.66万件，统筹基金总支付15.89亿元。

　　通过省级集中管理模式，一方面有效提升医保病案审核质量，逐步提升了州县健康险人员审核能力，确保参保患者合理享受医保待遇，一定程度上避免了违规医保基金支出，维护了医保基金安全。另一方面提升了工作效率和质量，西宁市区一般零星报销病案处理时间可确保为5日内完成，州县一般零星报销病案处理时间由集中管理前的15日缩短至10日，有效督促医疗机构及时对账，提高了医保基金支付时效，促进了医保经办服务高质量发展。

积极参与抗疫，确保医保惠民政策落实到位

　　新冠疫情发生后，中国人寿青海省分公司党委、总经理室高度重视，要求健康保险事业部做好疫情期间医保经办服务工作，确保就诊患者及时享受医保待遇。史绍文第一时间作出工作部署，制定疫情期间工作安排，要求健康险条线将打赢疫情防控阻击战作为重大政治任务，切实做好疫情防控期间医疗保障经办服务。他带领部门人员第一时间赴省医疗保障局，就疫情防控期间医保服务、资金支付等工作进行汇报，同时主动与省内三级医疗机构和州级医疗机构联系，了解防疫及医疗工作情况。

　　疫情防控期间，严格采用“不见面”服务方式，通过线上获取资料的方式进行结报，无法线上提供资料的客户留好联系方式，后续进行补充材料。青海省确诊18例新冠肺炎患者消息发布后，史绍文和部门人员密切关注患者治疗情况，及时掌握相关信息，13名患者住院期间产生医疗总费用28.08万元，基本医保结报15.28万元，大病医保结报5.92万元，医疗救助结报0.39万元。

　　疫情形势严峻，按照省医疗保障局要求，中国人寿青海省分公司第一时间将3.7亿元资金预拨至西宁市、海南州、黄南州及果洛州的12家省级主要医疗机构和各州级医疗机构。史绍文及时组织相关人员对医疗机构医保资金支付进度、审核中存在的问题、审核对账工作的意见和建议进行总结分析，加快医疗机构医保资金支付进度，缓解医院资金压力。

　　九年来，史绍文每年深入基层90天以上，撰写调研报告10余篇。在他的带领下，公司健康保险渠道按照“专业管理、提升服务、持续发展”的要求，紧紧围绕“提高效率、降低成本、规范运行、方便群众”的原则，严格落实青海省医保相关政策，稳步推进城乡居民大病保险和基本医保经办服务各项工作，切实将党和政府的惠民政策落到实处。

　　史绍文深知青海省医保经办服务之路漫漫，他将带领中国人寿青海省分公司健康保险渠道以开拓进取的精神，在高质量发展道路上不断前行，用心守护人民美好生活。